Aequitas

Suele pensarse que en los momentos de crisis profunda, como la que padecemos desde hace ya 5 años, hay que hacer más y pensar menos. Pero la experiencia dice lo contrario. En esta larga crisis hemos hecho ya muchas cosas y, sin embargo, visto donde todavía estamos, los resultados han sido más bien magros. Algo falla. A lo mejor es que lo que hemos hecho lo habíamos pensado poco y seguimos dando palos de ciego en medio de un sistema que parece derrumbarse por sus propias contradicciones. Quizás tenían razón los marxistas clásicos cuando decían que toda buena praxis comienza por una buena teoría, aunque toda buena teoría deba demostrar su valía volviéndose buena praxis.

Todo esto viene a cuento porque la crisis, que no es sólo económica, sino también política, social y, quizás, cultural, también afecta obviamente al ámbito de la salud. Ciertamente hemos hecho cosas con la salud; hemos tenido praxis, pero lo cierto es que ha sido muy contradictoria.

Fijémonos en la paradoja de los últimos meses. Por una parte, la legislatura anterior terminó con la aprobación de una Ley de Salud Pública que, aunque no guste a todos y sea criticable en muchos aspectos (luego veremos alguno), supone indudablemente un hito importante en el avance en una concepción moderna de lo que sea la “salud pública” y de cómo las diferentes administraciones deben vigilarla, protegerla y promoverla. Por la otra, la nueva legislatura se inició con un agresivo e inmoral proceso de desmantelamiento del Sistema Nacional de Salud, con importantísimas consecuencias en el ámbito de los derechos de los ciudadanos en esta materia.

Es difícil entender y asimilar tantos cambios en direcciones tan contradictorias, producidos en tan poco tiempo. Hay que reconocerlo, nos cuesta analizar, comprender, proyectar y dar respuestas con fundamento consistente. Abunda la intuición y la fragmentación, faltan diseños sólidos de fondo, marcos teóricos que articulen respuestas a corto y, sobre todo, a medio y largo plazo acerca de cómo debe entenderse la salud y la organización de los sistemas de salud.

Para muestra un botón, mejor, dos. Ambos tienen que ver con el uso de la palabra “equidad”. Esta es una palabra bien conocida en el mundo de la filosofía política y la justicia distributiva y está indisolublemente ligada a la Teoría de la Justicia de John Rawls.  Desde ahí ha saltado al lenguaje de la política y la salud pública y su uso se ha generalizado pero, con frecuencia, perdiendo precisión y densidad.

Así pues, primer botón.  En la Ley 16/2001 de Salud Pública de Andalucía, el término “equidad” es fundamental: se usa 19 veces a lo largo del texto. Pero sin embargo la definición de lo que significa eso es más bien exigua y se da en la Exposición de Motivos: “el derecho de las personas a disfrutar, en igualdad de oportunidades, de una vida saludable”. Pero nadie aclara qué se entiende por “igualdad de oportunidades” y por “vida saludable”. Tampoco hay respuesta a los interrogantes en el Artículo 4.g), que eleva el “Principio de equidad” a la categoría de “principio rector” de la actuación en Salud Pública en Andalucía…,¡sin definir tampoco en ningún momento qué entiende por tal cosa!.

El segundo botón es parecido al anterior, pero esta vez proviene de la Ley 33/2011 General de Salud Pública de España. Aquí la palabra “equidad” se usa con menor profusión: sólo 8 veces. Pero el resultado en claridad no es mucho mejor que en la de Andalucía. Parece que, en general, “equidad” se usa como un sinónimo de “igualdad”. Pero esto tampoco es muy claro pues la igualdad es, en esta Ley, un “derecho” (Art. 6) que, al parecer, tiene que ver fundamentalmente con la no-discriminación. También se encuentra en esta Ley un “Principio de Equidad” (Art. 3a), pero aquí tiene que ver más con la eliminación de las desigualdades sociales en salud, sin que, en cualquier caso lleguemos a hacernos una idea clara de lo que se entiende por la tal “equidad”. Vamos, que la precisión lograda es asombrosa.

Esta indeterminación tiene que ver sin duda con la falta de claridad de las bases teóricas, de filosofía política, que subyacen a los fundamentos subterráneos de textos jurídicos tan importantes como los citados. El tema es grave, porque debajo de las palabras mal definidas, mal entendidas o mal aplicadas, pueden anidar inadvertidamente contrabandos ideológicos insospechados; insospechados incluso para quien elabora bienintencionadamente tales textos.

Sin duda, una de las preocupaciones más importantes que muchos tenemos es cómo evitar que la crisis generalizada incremente la injusticia general y la del ámbito de la salud en particular. Parece urgente rediseñar los sistemas de salud en sus diferentes facetas –asistenciales y de Salud Pública- para que protejan de manera más sólida dicha salud y eviten la injusticia en el nuevo escenario creado por la mentada crisis. No basta ya sólo con detectar las “desigualdades en salud” –aunque obviamente, es muy importante hacerlo-, hay que buscar formas efectivas de superarlas.

Pero para hacer esto necesitamos volver a la teoría fundamental, a la que trata de pensar cómo el ideal, el valor de la Justicia, puede construirse mejor en nuestras sociedades y en sus instituciones básicas, entre las cuales están las que tienen que ver con el amplio y complejo mundo de la salud. Esto es, frente a la crisis y al desmantelamiento del Sistema Sanitario Público en España, además de manifestarnos todas las veces que haga falta, tendremos que sacar un rato para estudiar o reestudiar a John Rawls y Norman Daniels, a Amartya Sen y Jennifer Prah Ruger, a Martha Nussbaum y Sridhar Venkatapuram, a Gerald Dworkin y Shlomi Segall, a Jurgen Habermas y Graham Scrambler, a Gerald A. Cohen y a Vicenç Navarro ... Nuestros políticos en ejercicio no lo van a hacer. Pero a nosotros..., nos va la vida y la salud en ello.

Imágenes: Jeremy Geddes (Óleos)